werkzame stof:	Cyclofosfamide
merknaam:	ENDOXAN
andere merken:	Cycloblastine, Cytoxan
Leverancier:	Baxter BV
bijsluiter

Inleiding 

Cyclofosfamide is een zogenaamd cytostaticum. Dit is een middel dat de celgroei remt doordat het ervoor zorgt dat cellen niet meer kunnen delen. Er zijn meerdere cytostatica. Deze worden door de medici vooral ingezet om de groei van kankercellen te remmen. Het middel bleek echter ook een sterk afweerremmend effect te hebben doordat het met name de deling van witte bloedcellen sterk remt. Jammer genoeg wordt niet alleen de ongewenste groei van cellen tegen gegaan, ook de gewone lichaamscellen worden in hun ontwikkeling geremd door deze medicijnen. Dat brengt een deel van de bijwerkingen mee.

Patiënten met een vorm van systemische vasculitis hebben vaak veel baat bij cyclofosfamide. Uit onderzoek is gebleken dat het medicijn uitstekend werkt bij de meeste patiënten met de ziekte van Wegener.

Bij patiënten met microscopische polyangiïtis wordt cyclofosfamide eveneens ingezet, zoals dat vaak ook gebeurt bij de ziekten klassieke polyarteritis nodosa en Churg-Strauss syndroom. In combinatie met prednisolon kan cyclofosfamide vaak de eerste ziekteaanval doen verdwijnen.

Omdat door de ziekte een levensbedreigende situatie kan ontstaan is er geen andere keus dan deze zware medicijnen te nemen en hun bijwerkingen voor lief te nemen. In de eerste drie maanden van behandeling zijn de effecten op het ziekteverloop het duidelijkst merkbaar.

Cyclofosfamide wordt in principe gedurende 3-6 maanden voorgeschreven om de ziekte stevig te onderdrukken. Wanneer dat goed lukt, wordt tegenwoordig normaliter overgestapt op azathioprine (Imuran) dat voor langere tijd wordt gegeven. in de hoop de prednisolon te kunnen afbouwen en recidieven gedurende langere tijd te voorkomen.

Werking

Cyclofosfamide onderdrukt sterk de groei van met name de B- en T-cellen. Aangezien B- en T-cellen een belangrijke rol spelen in het afweersysteem, leidt dit tot een sterke onderdrukking van het afweersysteem. Dit uit zich onder andere in een sterk verminderde aanmaak van antilichamen.

De T-cel staat voor T-lymfocyt, de B-cel staat voor B-lymfocyt. Beide zijn zogenaamde witte bloedcellen. Ze helpen met het opsporen en opruimen van ongewenste indringers. Als ongewenste stoffen, bijvoorbeeld bacteriën of virussen, het lichaam binnendringen, ontstaat een afweerreactie.

Op de indringers bevinden zich structuren die door afweercellen van het lichaam als lichaamsvreemd worden herkend. Deze vreemde structuren, antigenen genoemd, worden met behulp van een aantal verschillende cellen gepresenteerd aan bepaalde T-cellen. Deze T-cellen (de zogenaamde helper-T-cellen) stimuleren vervolgens de B-cellen om antistoffen tegen de indringer te produceren. De antistoffen die de B-cel dan gaat maken, vallen de indringers aan en kapselen deze in. Vervolgens wordt de indringer opgeruimd. Dit gehele proces heet een ontstekingsreactie.

Ook worden door de helper T-cellen andere T-cellen gestimuleerd die zonder tussenkomst van antilichamen de indringer aanvallen en opruimen. Wat hierboven is beschreven, is hoe het toegaat bij een goed werkend immuunsysteem.

Bij een auto-immuunreactie zoals hoogstwaarschijnlijk bij onder andere de ziekte van Wegener het geval is, krijgt het afweerapparaat echter een verkeerd signaal. Er is helemaal géén indringer, maar het afweersysteem reageert alsof een lichaamseigen structuur een indringer is. Er ontstaat een vals alarm. De T-cel alarmeert de specifieke B-cel waarop het - valse - alarmsignaal betrekking heeft en de B-cel gaat antistoffen maken.

Deze antistoffen zijn blind en doof en kunnen niet signaleren dat er géén indringer is, wanneer ze op de plek van het vermeende probleem komen. Ze gaan in de aanval en weten van geen ophouden. Zo ontstaan er ontstekingen en die blijven maar doorgaan, omdat vanuit de cellen continu het - onterechte - signaal om hulp wordt gegeven. Hoe en waarom dit verkeerde signaal ontstaat is onduidelijk.

De cyclofosfamide onderbreekt dit proces door de groei af te remmen van T-cellen, die het onterechte hulpgeroep van cellen doorgeven, en van B-cellen, die optreden tegen niet bestaande indringers.

Omdat cyclofosfamide de groei van alle T- en B- cellen afremt, wordt het hele afweersysteem zwakker, ook de afweer tegen echte infecties.
In katern IV van deze documentatiemap wordt in het kader van het immuunsysteem en auto-immuun-reacties, uitgebreid ingaan op deze speciale cellen en hun rol in het immuunsysteem.

Toediening 

Cyclofosfamide is in twee vormen verkrijgbaar. Ten eerste als tabletten die dagelijks ingenomen moeten worden. Ten tweede als poeder, bedoeld voor het maken van injectievloeistof. De injecties worden niet dagelijks gegeven, maar steeds met tussenpozen.

Bij de ziekte van Wegener en enkele verwante aandoeningen, waarbij cyclofosfamide wordt ingezet, is de behandeling met een dagelijkse dosis het meest effectief. Wel is gebleken dat de injecties, doordat ze minder vaak worden toege¬diend, minder kans op bijwerkingen geven.

De dosis die toegediend wordt is afhankelijk van de toedieningsvorm (pillen of injecties) en van de patiënt. In de meeste gevallen wordt cyclofosfamide de eerste periode gegeven in combinatie met prednisolon. De toediening van cyclofosfamide moet worden aangepast of gestopt als er ernstige bijwerkingen optreden.

Bijwerkingen 

Cyclofosfamide is een krachtig en agressief medicijn. Het heeft dan ook vele mogelijke bijwerkingen. Opgemerkt dient te worden dat deze bijwerkingen kúnnen optreden. Het is dus niet zo dat iedereen (alle) bijwerkingen krijgt. Deze lijst (en dat geldt ook voor andere lijsten met bijwerkingen) is dan ook vooral bedoeld als een hulpmiddel bij het thuisbrengen van klachten die u ervaart. Het is geen toekomstvoorspeller van wat u allemaal nog te wachten zou staan.

Een aantal belangrijke bijwerkingen zal hieronder beschreven worden.

• Er kan een remming van de functie van het beenmerg optreden. In het beenmerg worden rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes gemaakt. De werking van cyclofosfamide bij systemische vasculitis berust op remming van de witte bloedcellen.

Een echt tekort aan witte bloedcellen en met name van granulocyten kan echter leiden tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Normaal gesproken zorgen de witte bloedcellen er voor dat het lichaam zich kan verdedigen tegen binnendringende micro-organismen. Nu er minder witte bloedcellen zijn kan een micro-organisme makkelijk een infectie veroorzaken.

Bovendien kan een tekort aan witte bloedcellen leiden tot infecties veroorzaakt door micro-organismen die normaal geen infectie veroorzaken bij de mens. Dit kan aanleiding geven tot weinig voorkomende infecties. Deze zijn moeilijk te onderkennen maar kunnen wel degelijk grote problemen geven.

De infecties kunnen zeer ernstig verlopen en gepaard gaan met een bloedvergiftiging. Dat laatste wil zeggen dat er bacteriën groeien in de bloedbaan. Deze situatie tracht men te voorkomen door het bloed regelmatig te controleren op het aantal witte bloedcellen. Als dit aantal te laag blijkt te zijn, moet de dosering van de cyclofosfamide worden aangepast of tijdelijk worden gestopt.

• Een tekort aan bloedplaatjes kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Wondjes blijven dan opvallend lang bloeden en er kunnen spontane bloedingen optreden. Daarom moet ook het aantal bloedplaatjes in het bloed regelmatig worden gecontroleerd.

• Er kan in een aantal gevallen een ernstige vorm van blaasontsteking optreden die gepaard gaat met zichtbaar bloedverlies via de urine. Dit treedt meestal pas na één tot enkele jaren op.

De kans op zo'n blaasontsteking (cystitis) kan verkleind worden door veel te drinken (tenminste anderhalve liter vocht per dag) en de tabletten ‘s ochtends te nemen. Wanneer de cyclofosfamide via een infuus wordt toegediend, kunnen eventueel beschermende medicijnen worden gegeven.

• Sommige vormen van systemische vasculitis, zoals de ziekte van Wegener, kunnen ook leiden tot bloedverlies via de urine. Wanneer er bloed in de urine zit, moet dan ook gekeken worden of het bloedverlies veroorzaakt wordt door het gebruik van cyclofosfamide of door de ziekte zelf. Dit wordt gedaan door met een apparaatje in de blaas te kijken (blaasspiegeling of cystoscopie genaamd).

Als cyclofosfamide de boosdoener is dan kan de arts dat bij een cysto-scopie aan de blaas zien, omdat die er afwijkend uitziet. In dat geval moet het gebruik van cyclofosfamide direct gestopt worden, omdat anders een levensbedreigende situatie kan ontstaan.

• Soms ontstaan maagdarm-stoornissen zoals gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken. Neem daarover contact op met uw arts. Mogelijk heeft hij adviezen voor u. Zo staat op het etiket van de apotheek vaak dat Endoxan het beste een half uur voor het eten kan worden ingenomen, maar dat bij maagklachten de pillen NA de maaltijd dienen te worden ingenomen.

De eetlust is bij systemische vasculitis niet zo groot, wat weer kan veranderen door het gebruik van prednisolon. Dat kan juist de eetlust sterk bevorderen. Let daarom goed op uw gewicht. Teveel wegen is niet goed, maar te weinig wegen is ook een probleem. Eet vooral gezond en gevarieerd. Wanneer uw eetlust gering is en uw gewicht te laag, kijk dan wat u wel verdraagt en eet meerdere keren per dag wat. Kies dingen uit die u lekker vindt. Probeer ook uit wat u lekker vindt, want ziekte en medicijnen kunnen uw smaak veranderd hebben.

Let goed op. Ondervoeding door tekort aan bepaalde voedings-stoffen is een complicatie die uw gezondheid verder kan ondermijnen.

• Regelmatig treden stoornissen op van de geslachtsorganen. Bij vrouwen wordt de menstruatie verstoord. Wanneer het middel lang wordt gebruikt, kan dat leiden tot een vervroegde menopauze (overgang). Bij mannen wordt de productie van zaadcellen geremd. Voor beide geslachten geldt dat de vruchtbaarheid verminderd wordt. Dit effect is des te sterker als het middel langdurig of in hoge doses gegeven wordt. Tevens neemt bij een eventuele zwangerschap tijdens en kort na het gebruik van cyclofosfamide de kans op aangeboren afwijkingen bij de ongeboren baby toe.

Het is daarom belangrijk dat zowel mannen als vrouwen tenminste één jaar geen cyclofosfamide meer hebben gebruikt, voordat een zwangerschap tot stand komt.

• Er treedt vaak haaruitval op. Dit kan variëren van dunner worden van het haar tot volledige kaalheid. Het haar gaat weer groeien wanneer in de loop van de behandeling de dosis langzaam wordt verminderd.

• De huid en de nagels kunnen donkerder van kleur worden, dit verdwijnt echter weer als het medicijn niet meer wordt gebruikt.

• Het gebruik van cyclofosfamide verhoogt de kans op het krijgen van sommige vormen van kanker in de (verre) toekomst. Dit betreft vooral blaaskanker, maar waarschijnlijk ook lymfeklierkanker en beenmergkanker. De kans om deze vormen van kanker te krijgen is klein en treedt meestal niet eerder op dan 10 tot 20 jaar na het gebruik van cyclofosfamide.