werkzame stof:	Co-trimoxazol
merknaam:	CO-TRIMOXAZOL
andere merken:	Bactrimel, Eusaprim, Sulfotrim, Trimoxol
bijsluiter

Inleiding - Werking 

Co-trimoxazol is een combinatie van een sulfonamide met trimethopriom. Sulfonamiden zijn chemotherapeutica. Dit zijn infectiebestrijdende middelen die geheel van chemische oorsprong zijn. De bekendere antibiotica ("penicilline") zijn van oorsprong afgeleid van antibacteriële stoffen die gemaakt worden door schimmels en gisten. Chemotherapeutica en antibiotica hebben gemeen dat ze allebei bacteriële infecties bestrijden.

In co-trimoxazol is sulfamethoxazol (het sulfonamide) gecombineerd met trimethopriom (een ander chemotherapeutisch middel). Deze combinatie heeft als voordeel dat bacteriën niet snel resistent (ongevoelig) worden tegen het middel. Dit in tegenstelling tot het gebruik van enkelvoudige antibiotica, waar bij langdurig gebruik wel resistentie kan ontstaan (het middel werkt dan niet meer). Daarom kan co-trimoxazol langdurig gebruikt worden. Bovendien is gebleken dat co-trimoxazol goed werkt bij vrij moeilijk bestrijdbare infecties aan de luchtwegen en longen. Jammer genoeg kan een deel van de patiënten niet tegen sulfonamiden en krijgt onplezierige bijwerkingen, waardoor met het gebruik van co-trimoxazol gestopt moet worden (zie bij bijwerkingen).

Co-trimoxazol wordt ingezet bij de ziekte van Wegener omdat infecties met micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën) vaak voorkomen in de aanloop tot heroplevingen van de ziekte van Wegener. Mogelijk zijn deze micro-organismen een medeveroorzaker van de heropleving van de ziekte van Wegener. In een onderzoek onder een 80-tal patiënten met de ziekte van Wegener is gebleken dat als co-trimoxazol aan Wegenerpatiënten gegeven werd, het aantal patiënten met opvlammingen van de ziekte vermindert. Het is momenteel onbekend hoe bacteriën de heropleving van de ziekte beïnvloeden. Ook is gebleken dat co-trimoxazol als aanvulling op de normale behandeling goed kan werken wanneer het gaat om hardnekkige vormen van de ziekte van Wegener, met name als deze zich in de bovenste luchtwegen bevinden.

De laatste tijd zet men in het begin van de behandeling co-trimoxazol ook nog wel eens in, als de ziekte niet heel erg actief lijkt. Het gaat dan vooral om situaties waarbij de ziekte zich beperkt tot de bovenste luchtwegen. Deze behandeling is minder effectief dan de combinatie endoxan en prednisolon. Daar staat echter tegenover dat de ongunstige lange termijn bijwerkingen van endoxan (zie katern XVIII) vermeden worden bij die patiënten waar de behandeling met alleen co-trimoxazol goed werkt. Wanneer er sprake is van ernstige nier- of leveraandoeningen, moet de dosering van co-trimoxazol worden aangepast.

Prednisolon en co-trimoxazol moeten niet samen en zonder cyclofosfamide als behandeling voor actieve Wegener worden gegeven om een aantal redenen:

• Prednisolon alleen (dus zonder cyclofosfamide) is niet effectief voor de ziekte van Wegener.
• Prednisolon maskeert de symptomen waar de patiënt het meest last van heeft, zoals de neusbloedingen en gewrichtsproblemen.
  Daardoor voelt de patiënt zich wel beter, maar ondertussen gaat de vasculitis gewoon door, met name van de inwendige organen (en vooral de nieren).

Co-trimoxazol is alleen geschikt voor behandeling van milde en vooral beperkte gevallen van de ziekte van Wegener (dus die gevallen die zich beperken tot het KNO gebied). Eén van de gevaren van co-trimoxazol is dat de ziekte doorgaat terwijl het klinisch beter gaat (ook hier weer om dat met name de KNO klachten goed reageren).  Co-trimoxazol heeft geen enkel effect op vasculitis van bijvoorbeeld de nieren.

Een combinatie van co-trimoxazol met prednisolon, geeft een aantal problemen:

• Wanneer het ziektebeeld als zodanig ernstig wordt ingeschat dat prednisolon gegeven moet worden, is de kans groot dat de ziekteactiviteit te ernstig is om überhaupt van co-trimoxazol iets te mogen verwachten.
• De ziekte zal niet onder controle komen en er worden een aantal weken of maanden verloren. De ziekte heeft dan al schade aangericht. Er is dan een aantal weken of maanden prednisolon gegeven voor niets (wel kosten geen baten) en er moet alsnog een volledige prednisolon/endoxan behandeling worden gegeven.
• Door de prednisolon te combineren met co-trimoxazol zal het heel moeilijk worden te beoordelen of de ziekte reageert. Prednisolon maskeert nl. bijna alles. Het doel van de co-trimoxazol behandeling is juist het vermijden van de toxische effecten van prednisolon/cyclofosfamide nadat deze in de actieve fase hun werk hebben gedaan. Door prednisolon toe te voegen ga je aan dit doel voorbij.

Toediening 

Co-trimoxazol wordt in tabletvorm gegeven. Deze tabletten zijn in verschillende sterktes verkrijgbaar (240 mg, 480 mg en 960 mg). Er zit een breukgleuf op, zodat ze nog gehalveerd kunnen worden.

De verhouding tussen sulfamethoxazol en trimethoprim in de tabletten is 5 op 1.

Aanbevolen wordt de tabletten bij voorkeur 's ochtends en 's avonds na de maaltijd in te nemen. De tabletten kunnen op twee manieren worden ingenomen:

• Geheel of gebroken inslikken met een glas water;
• Onder goed roeren oplossen in minimaal een half kopje water en opdrinken.

Wie co-trimoxazol gebruikt, moet per dag minstens één liter vocht drinken.
Hierdoor kunnen nierproblemen (zie bijwerkingen) als gevolg van co-trimoxazolgebruik worden voorkomen.

Bijwerkingen
De bijwerkingen van co-trimoxazol zijn vooral te wijten aan de sulfonamiden in het middel. Het gaat dan bijna altijd om korte termijn bijwerkingen, die ophouden als met het middel gestopt wordt. In tegenstelling tot bijvoorbeeld cyclofosfamide (Endoxan) zijn er op lange termijn geen schadelijke bijwerkingen bekend.

Ongeveer 10-20% van de gebruikers krijgen in meerdere of mindere mate bijwerkingen wanneer zij co-trimoxazol gebruiken.

Bijwerkingen die voorkomen zijn:

• Co-trimoxazol kan leiden tot maag-darmklachten zoals misselijkheid en braakneigingen, verminderde eetlust of diarree.
• Verder kan men last krijgen van ontstekingen van de tong en het mondslijmvlies.
  
  Deze bijwerkingen hoeven niet direct een reden te zijn om te stoppen met de medicatie omdat ze meestal vanzelf overgaan. Bovendien helpt het als men co-trimoxazol inneemt met eten in plaats van erna. Alleen wanneer deze verschijnselen langdurig aanhouden kan dat aanleiding zijn om met co-trimoxazol te stoppen.

• Andere wel eens voorkomende algemene bijwerkingen kunnen zijn duizeligheid, hoofdpijn, tintelende vingers en zenuwontstekingen.
• Huiduitslag, maar ook jeuk of bultjes zijn ook een vaker voorkomende bijwerking. Dan moet gestopt worden met de medicatie. De huiduitslag verdwijnt weer als met de medicatie gestopt wordt.
• Co-trimoxazol maakt de huid extra gevoelig voor UV-licht van de zon of van een zonnebank. Het is niet verstandig om langdurig onbeschermd in de zon te zitten. Bescherming tegen de zon is dan nodig. Dat kan gebeuren met kleding, door onder een zonnescherm te gaan zitten en door insmeren met een zonnebrandcrème met een beschermingsfactor van 15 of hoger.
• Soms kan het gebruik van co-trimoxazol er toe leiden dat de lever en de nieren slechter gaan werken. Het is dan ook verstandig om regelmatig het bloed te laten testen om de lever- en nierfunctie regelmatig te laten controleren. Deze bijwerkingen verdwijnen wanner gestopt wordt met co-trimoxazol.
• Eén van de bijverschijnselen kan kristalurie zijn. Dat wil zeggen dat er korreltjes (kristallen) met de urine worden uitgescheiden. Dit kan pijnlijk zijn. De kristalurie wordt veroorzaakt doordat de sulfonamiden niet goed oplossen en door de nieren via de urine wordt uitgescheiden. Dit is te voorkomen door extra veel te drinken. Doordat in de huidige medicijnen de sulfonamide beter oplost in water dan vroeger, komt dit probleem niet zo vaak meer voor.
• Verder is van co-trimoxazol bekend dat het de beenmergfunctie kan verminderen bij mensen die daar gevoelig voor zijn. De aanmaak van witte bloedlichaampjes wordt dan geremd. Dit kan uiteindelijk leiden tot agranulocytose. Daarbij is de aanmaak van korrelcellen of granulocyten (een type witte bloedcellen) in het bloed sterk verminderd, waardoor de afweerkracht van het lichaam tegen infecties afneemt. Daarom is het belangrijk dat het bloed regelmatig op het aantal witte bloedcellen gecontroleerd wordt, zoals ook het geval is bij middelen die de afweer remmen zoals endoxan, methotrexaat en azathioprine.
• Door langdurig gebruik van co-trimoxazol kan de werking van de anti-conceptiepil verminderen.
• Bij voorgenomen zwangerschap en bij het geven van borstvoeding moet er altijd goed met de specialist worden overlegd over het gebruik van co-trimoxazol.